El TDHA en pocas palabras

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es uno de las patologías del neurodesarrollo más en auge en la última década. Con muchos seguidores y otros tantos detractores, lo cierto es que es un cuadro clínico que produce incontables problemas (¡y desde edades muy tempranas de la vida!) a quienes lo sufren. Sin embargo, pregunto: ¿qué es lo que realmente sabemos sobre el TDAH?

El Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) pertenece al grupo de patologías que el DSM-5 califica como “trastornos del neurodesarrollo”, pues su inicio se produce, precisamente, en el período del neurodesarrollo, produciendo deficiencias en el funcionamiento personal, social, académico u ocupacional de forma variable.

El Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) se está convirtiendo en un cuadro bastante frecuente en las consultas de psiquiatría y neuropediatría, con una prevalencia del 5%. Con una proporción de 9:1, es más frecuentes en chicos que en chicas.

El TDAH es un trastorno definido por niveles problemáticos de inatención, desorganización y/o hiperactividad/impulsividad; en la infancia, además, tiende a solaparse con otros trastornos que se consideran “exteriorizadores” como el trastorno negativista desafiante y el trastorno de conducta.

Clínicamente, el inicio del TDAH se sitúa siempre antes de los 12 años, con una prevalencia del 5% en niños y 2,5% en adultos; esto significa que solo el 60-85% de los niños diagnosticados en la infancia continúan cumpliendo criterios de TDAH al llegar a la adolescencia, y 60% en la edad adulta. Por lo tanto, lo que vemos desde las consultas es que, con el paso del tiempo, los síntomas del trastorno se suavizan y no siempre persisten o son tan problemáticos, así que no en todos los casos es un cuadro crónico, si bien cuando sí lo son conllevan deterioros del funcionamiento social, académico y ocupacional.

Desgraciadamente, el TDAH (¡sobre todo en los casos graves!) se asocia a un alto grado de fracaso escolar, especialmente si el niño no cuenta con el apoyo necesario a nivel académico.

Síntomas del TDAH:

Los síntomas del TDAH se agrupan de la siguiente manera:

• Déficit de atención: el problema fundamental en el niño con TADH en este caso es, precisamente, que no se concentra, y como consecuencia de ello comete errores frecuentemente, le cuesta mantener una conversación durante un tiempo prolongado, se distrae, pierde objetos, no culmina las actividades que empieza, no se organiza, todas las actividades que suponen un esfuerzo sostenido las deja para más adelante (procrastinación)… Este es el tipo de TDAH que denominamos *“inatento”, y es discretamente más frecuente en chicas. El comportamiento inatento está asociado a varios procesos cognitivos subyacentes y pueden haber problemas cognitivos en las pruebas de atención, de función ejecutiva y de memoria.

• Hiperactividad: en este caso, lo que observaremos en el niño con TDAH es que ¡¡no para quieto!!. Se mueve incesantemente: corre, salta, no es capaz de jugar tranquilo, habla mucho, no es capaz de seguir la disciplina; los niños hiperactivos son más propensos que los no hiperactivos a sufrir accidentes… Es el tipo de TDAH que llamamos “hiperactivo”.

• Impulsividad: algo relativamente común en todos los tipos de TDAH es que el niño actúa de forma apresurada, contesta sin dejar terminar las preguntas, los actos son irreflexivos pues no los piensan, lo que puede ser peligroso y les lleva a asumir riesgos innecesarios. Pueden llegar a parecer agresivos e intrusivos.

Los padres de los niños con TDAH suelen darse cuenta que sus hijos tienen una actividad motora excesiva ya antes de los 4 años de edad; pero en este período de la vida no es posible (¡ni debe!) realizarse diagnóstico alguno pues el exceso de actividad puede ser normal hasta esa edad.

Lo más habitual es que los primeros signos y problemas del trastorno den la cara a lo largo de educación primaria. En la adolescencia temprana el TDAH suele estabilizarse, si bien en algunos casos aparecen comportamientos antisociales.

Otras situaciones que aparecen junto al TDAH son la baja tolerancia a la frustración, la irritabilidad y la labilidad del estado de ánimo. Incluso en ausencia de un trastorno específico del aprendizaje, muchas veces está deteriorado el rendimiento académico y laboral.

¿Qué comorbilidades tiene el TDAH?:

Como todo cuadro psiquiátrico / neuropsiquiátrico, el TDAH puede asociarse a otros trastornos psiquiátricos como son la depresión (alrededor del 40% de los casos), ansiedad (alrededor del 36% de los casos), consumo perjudicial de tóxicos, trastorno negativista desafiante, trastornos de conducta, trastornos de disregulación diruptiva del estado de ánimo, trastornos del aprendizaje y trastorno explosivo intermintente.

Por otro lado, aunque no son específicos del TDAH, los retrasos leves del desarrollo lingüístico motor o social concurren con frecuencia.

¿Cómo diagnosticamos el TDAH?

El diagnóstico del TDAH es fundamentalmente clínico, aunque es posible realizar (y deberían realizarse) pruebas para evaluar si los síntomas se deben a otra patología.

Cuando se evalúa a un niño por sospecha de TDAH. debe obtenerse una historia psiquiátrica y médica exhaustivas (especialmente cardiológica), incluyéndose información sobre el período prenatal, perinatal y lactante, así como posibles complicaciones durante la gestación. Asimismo, debe descartarse que el niño sufra crisis de ausencia, discapacidad auditiva o visual, anomalías tiroideas o hipoglucemias. Por tanto, cabe hacer - como mínimo - una analítica general y una consulta con cardiología.

La característica principal del trastorno por déficit de atención con / sin hiperactividad es un patrón persistente de inatención y/o impulsividada que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo del individuo.

• Inatención: desviaciones en las tareas, falta de persistencia, dificultad para mantener la atención, desorganización que no se debe ni a desafíos ni a falta de comprensión. Para evaluar este aspecto existen distintas pruebas psicométricas validadas que ayudan a determinar la existiencia de problemas de atención y a discriminarlos de otro tipo de situaciones, como una lenta velocidad de procesamiento; en las pruebas de atención, los niños con atención disminuida tienden a cometer errores por omisión.
• Hiperactividad: actividad motora excesiva e inapropiada, jugueteos, golpes o locuacidad excesiva. Es un nivel de actividad que cansa a quienes le rodean.
• Impulsividad: acciones apresuradas espontáneas, sin reflexión sobre las consecuencias, y que colocan al individuo en riesgo. En este caso, en las pruebas psicométricas utilizadas para evaluar la atención, se observa que los niños con TDAH cometen errores por comisión (señalan más figuras de las solicitadas, apretan más veces el botón de lo que corresponde…)

La información sobre estos aspectos (atención, nivel de actividad e impulsividad) se obtiene mediante consulta a informantes que hayan observado al individuo en distintos contextos: casa, escuela, trabajo… Para ello es habitual hacer llegar un cuestionario estandarizado que incluye los ítems más importantes a valorar.

Siempre es de gran utilidad el empleo de test psicométricos que ayudan a evaluar aspectos como la atención, la función ejecutiva y la memoria, que en los sujetos con TDAH está afectadas.

Que el individuo no tenga problemas en algún contexto expecífico no debería extrañarnos: es lo normal. Los signos del trastorno pueden ser mínimos o estar ausentes cuando recibe recompensas frecunetes por comportamientos apropiados, está bajo estrecha supervisión,está en una situación nueva, está participando en actividades especialmente interesantes, tiene una estimulación externa constante o está en situaciones donde interactúa cara a cara con otra persona

En población adulta las cosas cambian un poco respecto al TDAH en población infanto-juvenil.

Para poder establecer el diagnóstico de TDAH del adulto, debe haber (criterios de Wender):

• A: Diagnóstico retrospectivo de TDAH en la niñez, bien sea cumpliendo los criterios diagnósticos de TDAH según las clasificaciones del momentos, o bien mediante declaración del paciente de existencia de hiperactividad y déficit de atención en la infancia.
• y B: Dificultades por la falta de atención y por la hiperactividad en la edad adulta, y al menos tres de los siguientes síntomas: falta de atención, hiperactividada, labilidad emocional, irritabilidad y mal genio, falta de tolerancia al estrés, desorganización y/o impulsividad.
• Exclusión: los síntomas anteriores se presentan en sujetos que no deben tener depresió grave, psicosis o trastorno grave de personalidad.

¿Qué opciones de tratamiento farmacológico existen para el TDAH?

Se considera que la opción farmacológica es la primera opción para el abordaje del TDAH, si bien no es la única forma de tratarlo; por supuesto, como en casi todos los trastornos mentales, ello dependerá del grado de severidad de los síntomas de cada paciente, por lo que el tratamiento ha de ser personalizado.

1. Estimulantes del sistema nervioso central:

Farmacológicamente, la primera elección de tratamiento son los estimulantes del sistema nervioso central: el metilfenidato (Rubifen, Concerta) y la lisdexanfetamina (Elvanse).

Los estimulantes del SNC son agonistas de la dopamina que han demostrado su eficacia en el control de los síntomas del TDAH y mejoría en las puntuaciones en tareas de vigilancia, pruebas de cálculo aritmético, actividad continuada o asociaciones emparejadas en más de tres cuartas partes de los niños diagnosticados de TDAH, con relativamente poco efectos secundarios.

1.1. Metilfenidato:

El metilfenidato se comercializa en formas simples (Rubifen) o de liberación osmótica prolongada controlada (Concerta); este último garantiza un mayor tiempo de acción del fármaco con una única toma al día, normalmente por la mañana.

Los efectos secundarios más frecuentes de los estimulantes del SNC son las cefaleas, las molestias gastrointestinales, las náuseas y el insomnio. A nivel cardiovascular, pueden producir taquicardias y arritmias, si bien no es lo más frecuente. La pérdida de apetito es casi la norma, y en la población infanto-juvenil que recibe tratamiento con estos fármacos se aprecia una disminución del ritmo de crecimiento que habitualmente tiende a subsanarse con los descansos de medicación en época estival y/o fines de semana.

En algunos casos, el metilfenidato puede exacerbar los tics motores que pudiera presentar previamente el paciente.

1.2. Lisdexanfetamina dimesilato:

Por su parte, la lisdexanfetamina dimesilato es un profármaco de la dextroanfetamina que requiere pasar previamente por el intestino para transformarse en su forma activa y poder llevar a cabo su función. Si bien presenta efectos adversos y eficacia similares a los de otras formas de anfetaminas utilizadas en el tratamiento del TDAH, tiene la ventaja sobreañadida de que, al no ser activo hasta su metabolización intestinal, conlleva un menor riesgo de abuso o sobredosis.

A pesar de que la literatura médica establece la lisdexanfetamina es una de las primeras líneas de tratamiento del TDAH, cabe destacar que, en España - al menos en algunas comunidades autónomas - no es posible la administración de lisdexanfetamina sin haber antes ensayado infructuosamente al menos dos tratamientos distintos, como el metilfenidato y la atomoxetina

El tratamiento con psicoestimulantes y sus efectos secundarios deben ser estrechamente supervisados, pues entre sus efectos adversos habituales - aunque leves - constan principalmente el descenso del apetito, insomnio y cefaleas. Así, antes de iniciar el tratamiento las guías de práctica clínica recomiendan realizar una evaluación física del niño y valoración de presión arterial, frecuencia cardiaca, peso y talla; la talla, el peso, la presión arterial y la frecuencia cardiaca se deberán revisar cada tres meses, y la evaluación física ha de repetirse anualmente.

2. No estimulantes:

2.1. Clorhidrato de atomoxetina (Strattera):

El clorhidrato de atomoxetina es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina con demostrada eficacia en el tratamiento de la falta de atención y la impulsividad en niños y adultos con TDAH. Su vida media es unas cinco horas y por este motivo puede llegar a administrarse hasta dos veces al día.

No es extraño que los pacientes que reciben tratamiento para el TDAH sufran algún otro trastorno comórbido para el que deban recibir tratamiento, como es la depresión; en este caso hay que evitar moléculas como la fluoxetina, la paroxetina y la quinidina, pues inhiben el metabolismo del citocromo CYO2D6, incrementando los niveles de atomoxetina y, por consiguiente, la posibilidad de aparición de efectos secundarios.

Los efectos secundarios más frecuentes son disminución de apetito, malestar abdominal, mareos e irritabilidad; en ocasiones se han llegado a registrar incrementos de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca. Y a diferencia de los estimulantes, la atomoxetina lleva una advertencia por el posible incremento de pensamientos suicidas.

2.2. Alfa-antagonistas:

Se trata fundamentalmente del clorhidrato de clonidina y la guanfacina.

Sus efectos secundarios más habituales son la somnolencia, la cefalea, el dolor en la zona superior del abdomen y el cansancio.

Aunque son poco empleados en nuestro medio, se prefiere el uso de la clonidina en aquellos niños con presentan TDAH con tics comórbidos que han empeorado con el uso de otros tratamientos, como es el metilfenidato.

2.3. Otros:

Los comentados hasta ahora no son los únicos tratamientos autorizados para el abordaje del TDAH, aunque sí los más empleados. Otros, sin embargo, han demostrado su utilidad pero han caído en desuso. Ese es el caso de los antidepresivos tricíclicos, que aunque sabemos que pueden ser útiles, se desaconsejan por su potencial capacidad para provocar arritmias.

El bupropion (Elontril) también se ha utilizado con un éxito variable.

Los antipsicóticos (risperidon) se emplean en casos con hiperactividad grave que no responde a otros tratamientos; en estos casos es habitual darlos en combinación con psicoestimulantes u otros no psicoestimulantes.

Existen estudios de tratamiento con modafinilo (tratamiento habitual en la narcolepsia) o la reboxetina, pero su utilización no ha sido aprobada en el primer caso, y la eficacia no está plenamente demostrada en el segundo.

¿Existen otro tipo de tratamientos para el TDAH?

Efectivamente: las intervenciones psicosociales.

Las intervenciones psicosociales en niños con TDAH incluyen psicoeducación, refuerzo de las habilidades de organización académica, entrenamiento parental (la educación de los padres es una pieza integral de la intervención psicoterapéutica del TDAH), modificaciones conductuales en la clase y en casa terapia cognitivo-conductual y entrenamiento en las habilidades sociales en terapias de grupo.

Además habrá que hacer abordaje psicopedagógico en aquellos casos de TDAH con trastornos del aprendizaje concomitantes.